Neuroendokrininiai navikai (NEN)

Virškinamojo trakto NEN, arba karcinoidai, vystosi iš difuzinės neuroendokrininės sistemos ląstelių, pasklidusių virškinamajame trakte. Šios neuroendokrininės ląstelės nesudaro atskirų organų, kaip, pvz., skydlaukė – jos pavieniui pasklidusios, išsibarsčiusios stemplėje, skrandyje, plonojoje, storojoje, tiesiojoje žarnoje, apendikse.

Šią sistemą sudarančios ląstelės tuo pačiu metu pagal tam tikrus bruožus yra panašios ir į nervines ląsteles, ir pagal tam tikrus kitus bruožus į vidaus sekrecijos liaukų ląsteles, gaminančias hormonus. Virškinimo sistemos organuose neuroendokrininių ląstelių yra daugiau nei kituose, todėl karcinoidai dažniausiai pasireiškia šios sistemos organuose – daugiausia, apie 28 %, plonojoje žarnoje, 19 % apendikse, 13 % tiesiojoje žarnoje, rečiau stemplėje, skrandyje. Labai retai gali būti aptinkami pirminiai kepenų, tulžies pūslės, tulžies takų, inkstų, kiaušidžių, sėklidžių karcinoidai.

Sveikos neuroendokrininės ląstelės virškinamajame trakte turi savo paskirtį – jos padeda kontroliuoti virškinamųjų sulčių išskyrimą, virškinamo maisto judėjimo greitį virškinamuoju traktu, jos gali padėti kontroliuoti kitų virškinamosios sistemos ląstelių augimą.

Kaip ir kitos organizmo ląstelės, taip ir virškinamojo trakto neuroendokrininės ląstelės gali patirti tam tikrų pokyčių ir pradėti nevaldomai daugintis bei formuoti aukštos diferenciacijos neuro endokrininius navikus ar aukštos, vidutinės ir žemos diferencijacijos neuroendokrinines karcinomas. Jei vartojamas terminas virškinamojo trakto karcinoidai, turimi galvoje ir aukštos diferenciacijos neuroendokrininiai navikai, ir aukštos, vidutinės ir žemos diferenciacijos neuroendokrininės karcinomos.

Virškinamojo trakto karcinoidai dažniausiai auga lėtai, gali būti funkcionuojantys (gaminantys hormonus) ir nefunkcionuojantys (negaminantys hormonų). Gali praeiti nemažai metų, kol pasireiškia simptomai ir nustatoma diagnozė. Vis dėlto kai kurie karcinoidai auga sparčiai ir greitai išplinta į aplinkinius audinius ir kitas kūno sritis.

Virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) priežastys ir galimi rizikos veiksniai

Žinoma, kad kai kurie genai kontroliuoja organizmo ląstelių dalijimąsi ir augimą. Tam tikri genai, kurie padeda ląstelėms dalytis, augti, išlikti, vadinami protoonkogenais. Genai, kurie slopina ląstelių dalijimąsi ar dalyvauja ląstelių žūties procese, kai to reika organizmui, vadinami naviką slopinančiais genais.

Įvykus šių genų pokyčiams (mutacijoms), „įjungiamas" arba protoonkogenas, tada ląstelė pradeda greitai dalytis ir augti, arba „išjungiami" naviką slopinantys genai, tada ląstelės išlieka, kai turėtų žūti, ir dalijasi toliau. Taip formuojasi navikas.

Asmenys, paveldėję MENI geno mutaciją ir kartu dauginės endokrininės neoplazijos sindromą 1 (toliau MEN1 sindromas – angl. Multiple endocrine neoplasia 1), turi didesnę neuroendokrininių navikų riziką.

Tačiau daugumos virškinamojo trakto karcinoidų išsivystymo priežastis yra atsitiktinės, jau po žmogaus gimimo įvykusios MENI geno mutacijos. Tikslios genų mutacijų priežastys nėra žinomos.

Pirmojo tipo neurofibromatozė dažnai pasitaiko kaip šeimos liga, pasireiškia daugybe neurofibromų (gerybinių mazgelio pavidalo nervinės kilmės navikų) odoje ar kitose kūno srityse. Priežastis – NF1 geno defektas. Šio geno defektas yra neuroendokrininių navikų plonosiose žarnose rizikos veiksnys.

Yra ir kitų labai retų sindromų ir kitų genų mutacijų, kurie yra virškinamojo trakto karcinoidų rizikos veiksniai.

Apskritai NEN dažnesni žmonėms, sulaukusiems 60 ir daugiau metų. Skrandžio, apendikso, aklosios žarnos (storosios žarnos dalis) neuroendokrininių navikų rizika aukštesnė tarp moterų, o dvylikapirštės žarnos, kasos, tuščiosios ir klubinės plonosios žarnos, tiesiosios žarnos neuroendokrininių navikų rizika aukštesnė tarp vyrų.

Apie MEN sindromus

Yra 2 tipų MEN sindromai - MEN 1 ir MEN 2. Jų pavadinimai panašūs, kartais painiojami. Iš tikrųjų jie yra atskiri sindromai, turintys skirtingas genetines priežastis. MEN 1 negali virsti MEN 2 ir priešingai. MEN sindromų priežastis – pakitusio geno perdavimas iš kartos į kartą šeimos nariams, paveldėjimas. Esant MEN sindromui vystosi įvairūs endokrininės sistemos navikai.

Žmonių, turinčių paveldėtą MEN 1 sindromą, yra labai aukšta 3 endokrininių liaukų NEN rizika – kankorėžinės, prieskydinių liaukų (jos yra 2, prigludusios prie skydliaukės iš abiejų pusių) ir kasos. Šie asmenys turi ir padidėjusią karcinoidų virškinamajame trakte riziką. Tyrimai rodo, kad įgimta geno mutacija MEN 1 sindromo atveju yra atsakinga už 10 % karcinoidų virškinamajame trakte išsivystymą, dažniausiai skrandyje, žarnose, kasoje.

Beveik visiems žmonėms, turintiems MEN 1, kuriuo nors gyvenimo laikotarpiu suintensyvėja prieskydinių liaukų veikla, žinoma kaip hiperparatireoidizmas, kuris pasireiškia padidėjusiu kalcio lygiu kraujyje, gali atsirasti prieskydinių liaukų navikų, dažniausiai gerybinių. Kiti navikai gali išsivystyti kankorėžinėje liaukoje, antinksčiuose, jie dažniausiai gerybiniai.

Esant MEN 2 sindromui, navikai išsivysto skydliaukėje, antinksčiuose, prieskydinėse liaukose Tai antinksčių feochromocitoma, medulinis skydliaukės vėžys, nepiktybiniai navikai – lūpų, liežuvio, burnos, žarnų gleivinės neuromos.

Virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) simptomai

Dauguma karcinoidų auga lėtai, nefunkcionuoja, todėl tik apie pusė virškinamojo trakto karcinoidų nustatomi anksti, dar prieš atsirandant simptomams - neretai jie aptinkami atsitiktinai, atliekant pacientui tyrimus ar pilvo srities operacijas dėl kitų priežasčių.

Kartais jų sukeliami simptomai gali būti neaiškūs, migloti, neapibrėžti. Kai bandoma išsiaiškinti, kas vyksta, gydytojai pirmiausia gali pradėti tirti, ar nėra kitų priežasčių, sukeliančių paciento nusiskundimus. Tai gali atitolinti tikrosios diagnozės nustatymą.

Karcinoidas pasireiškia simptomais, kai augdamas vis labiau didėja ir/arba kai išskiria hormonus, t. y. funkcionuoja. Daugelis karcinoidų yra nedideli ir nefunkcionuojantys, todėl nepasireiškia jokiais simptomais, yra nebylūs. Tai dažniausiai skrandžio ar apendikso karcinoidai. Kiti karcinoidai (dvylikapirštės žarnos, plonosios, storosios, tiesiosios žarnos) didėdami ar/ir išskirdami hormonus sukelia simptomus, kurie leidžia nustatyti teisingą diagnozę.

Simptomai, susiję su virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) išsivystymo vieta

Įvairūs virškinamojo trakto sutrikimai gali sukelti tokius pat simptomus kaip ir karcinoidai, taigi žemiau aprašyti simptomai nebūtinai reiškia, kad tai karcinoido simptomai.

Apendikso NEN (karcinoidas) dažnai nesukelia simptomų. Paprastai šis navikas apendikse aptinkamas, kai apendiksas pašalinamas operacijos, atliekamos dėl kitų pilvo problemų, metu. Kartais navikas užkemša apendikso spindį, išsivysto apendicitas (apendikso uždegimas) ir jam būdingi simptomai.

Skrandžio karcinoidai, dažniausiai augdami lėtai, nesukelia simptomų. Jie gali būti aptikti atliekant endoskopinį skrandžio tyrimą, susijusį su kitomis problemomis.

Dvylikapirštės žarnos karcinoidai patys savaime gali sukelti pilvo skausmą, viduriavimą, vidurių užkietėjimą. Kartais didėdamas karcinoidas užkemša dvylikapirštės žarnos sienelėje esančią angą, į kurią atsiveria tulžies ir kasos latakai – tulžis ir kasos sultys nebegali nutekėti į dvylikapirštę žarną. Tuomet vystosi gelta, pagelsta oda ir akių baltymai, pašviesėja išmatos, vystosi kasos uždegimas, sukeliantis pilvo skausmus, pykinimą, vėmimą.

Plonosios žarnos karcinoidas gali būti užeinančio ir praeinančio pobūdžio žarnos užsisukimo ir nepraeinamumo priežastis, dėl ko atsiranda pilvo spazmai, skausmai, pilvo išsipūtimas, pykinimas, vėmimas. Šie priepuoliai gali kartotis, kol aptinkamas navikas. Kartais navikas padidėja tiek, kad visiškai blokuoja žarnos spindį, išsivysto visiškas žarnos nepraeinamumas, pasireiškiantis jam būdingais simptomais. Kartais karcinoidas sukelia lėtinį kraujavimą iš virškinamojo trakto, vystosi mažakraujystė, silpnumas, dusulys.

Tiesiosios žarnos karcinoidai didėdami taip pat gali sukelti skausmą, kraujavimą, vidurių užkietėjimą.

Minėti simptomai ir situacijos paskatina gydytojus atlikti pacientui tyrimus ar net operaciją, kurių metu paaiškėja tikroji negalavimų priežastis.

Virškinamojo trakto NEN sukeliamas karcinoido sindromas

Maždaug 1 iš 10 virškinamojo trakto karcinoidų, dažniausiai plonosios, storosios žarnos, produkuoja į hormonus panašias medžiagas, kaip serotoninas, sukeliančias charakteringų simptomų rinkinį, vadinamą karcinoido sindromu. Karcinoido sindromo simptomai yra piepuolinio pobūdžio:

• stiprus viduriavimas
• veido odos paraudimo, karščio antplūdžiai
• bronchų spazmas, dėl kurio atsiranda dusulys, švokščiantis alsavimas
• stiprus širdies plakimas
• apetito praradimas
• kūno svorio praradimas

Šių simptomų pasireiškimą išprovokuoja stresinės situacijos, sunkus fizinis krūvis, alkoholio vartojimas. Ilgainiui naviko išskiriamos į hormonus panašios medžiagos gali pažeisti širdies vožtuvus, kas gali būti dusulio, silpnumo, širdies ūžesių priežastimi. Nuolat pasikartojantys karcinoido sindromo simptomai leidžia gydytojams įtarti virškinamojo trakto neuroendokrininį naviką ir kryptingai atlikti tyrimus diagnozei nustatyti.

Daugeliu atvejų karcinoido sindromo simptomai pasireiškia tik po to, kai naviko ląstelės jau išplitusios į kitas kūno sritis. Kraujas iš virškinamojo trakto pirmiausia teka į kepenis. Kepenys, jei jos sveikos, į hormonus panašias medžiagas, produkuojamas virškinamajame trakte išsivysčiusio NEN, suskaido prieš joms patenkant į visą likusią kraujotaką. Tai neleidžia pasireikšti karcinoido sindromo simptomams. Bet jei piktybinis NEN išplito už žarnos ribų į kepenis, jo produkuojamos medžiagos gali patekti į bendrą kraujotaką ir sukelti karcinoido simptomus, nes pažeistos kepenys tų medžiagų nebesuskaido.