Skydliaukės vėžys

Paprastai skydliaukės vėžys pradedamas gydyti operaciniu būdu. Kai vėžys nustatytas ir išoperuotas ankstyvos stadijos, dauguma pacientų turi puikias galimybes visiškai pagyti. Kai tiksliai žinoma, kad pacientas serga I stadijos papiliniu ar folikuliniu vėžiu, yra galimybė operacijos metu pašalinti tik pažeistą vėžio skydliaukės skiltį. Tačiau dažniausiai chirurgas pašalina visą skydliaukę, t.y. atlieka tireoidektomiją. Pašalinęs visą liauką chirurgas tikras, kad atliko radikalią operaciją, t. y. pašalino visą vėžio židinį. Be to, tuomet mikroskopiškai ištiriama visa skydliaukė, nustatoma, ar yra vėžio ląstelių kitoje skiltyje, o tai svarbu žinoti po operacijos skiriant gydymą radioaktyviuoju jodu.

Pasitaiko atvejų, kai nepasiseka nustatyti tikslios vėžio diagnozės prieš operaciją. Šiais atvejais chirurgas pašalina pažeistą skydliaukės skiltį, ji ištiriama mikroskopiškai ir nustatoma tiksli diagnozė. Jei tyrimas patvirtina skydliaukės vėžį, tuomet atliekama pakartotinė operacija, pašalinama likusi skydliaukės skiltis. Kai yra sąlygos, atliekamas skubus mikroskopinis pašalintos pažeistos skydliaukės skilties tyrimas, vėžio diagnozei pasitvirtinus, kita skiltis pašalinama tos pačios operacijos metu.

Kartais operacijos metu cirurgas pašalina ir artimiausius šalia skydliaukės esančius limfmazgius, kurie ištiriami mikroskopu, kad būtų nustatyta, ar vėžio ląstelės išplitę už skydliaukės ribų. Tai labiau užtikrina, kad sumažės vėžio ligos pasikartojimo rizika bei leidžia parinkti tinkamą gydymą po operacijos.

Būna atvejų, kai operacijos apimtis išplečiama – šalinami ir aplink skydliaukę esantys minkštieji audiniai, į kuriuos įsiskverbęs vėžinis procesas, ypač esant greitai plintačiam anaplastiniam skydliaukės vėžiui. Operacijos apimtis priklauso nuo to, kiek plačiai į aplinkinius audinius išplitęs vėžys.

Gali būti, kad gydant skydliaukės vėžį gali pakakti vien operacijos, tačiau kartais po operacijos gali būti rekomenduojamas gydymas radioaktyviuoju jodu ar išorinė radioterapija. Radioterapijos tikslas sunaikinti likusias vėžines ląsteles operacijos lauko srityje ar gydyti vėžio metastazes kitose kūno dalyse. 

Po operacijos

Kad po skydliaukės pašalinimo operacijos pacientas lengviau kvėpuotų ir atsikosėtų, pirmą parą lovoje jis turi gulėti pusiau sėdimoje padėtyje. Pirmą antrą parą po operacijos pacientas jaučia skausmą operuotoje srityje, jam sunku ryti, todėl skiriami nuskausminamieji vaistai. Jei paskirti vaistai pakankamai nenumalšina skausmo, būtina apie tai pranešti slaugytojai ar gydytojui – bus paskirti kiti, efektyvesni vaistai.

Kad sekretas, pirmosiomis dienomis nuolat susidarantis operacijos vietoje nesikauptų žaizdos gilumoje, baigdamas operaciją, chirurgas žaizdoje palieka vieną ar du drenavimo vamzdelius. Jais skysčiai iš žaizdos gilumos išteka į išorę ir susirenka į prie drenavimo vamzdelių išorinių galų prijungtus plastikinius maišelius. Gydytojas pagal besirenkančio į maišelius skysčio kiekį bei spalvą gali vertinti, kaip vyksta gijimas. Po 2 parų, kai sekretas nustoja rinktis, gydytojas vamzdelius ištraukia.

Po operacijos rekomenduojama kuo greičiau pradėti judėti. Judėjimas yra labai svarbus gijimo po operacijos veiksnys. Jei pacientas po operacijos vis dėlto priverstas gulėti lovoje, labai svarbu nuolat judinti, lankstyti, mankštinti kojas ir atlikti gilaus kvėpavimo pratimus. Atlikti pratimus pamoko ir padeda slaugytoja, gydytojas ar kineziterapeutas.

Pirmą antrą parą, kol pacientas negali gerti ir valgyti, skysčiai ir būtinos maisto medžiagos papildomos lašinėmis intraveninėmis skysčių infuzijomis.

Dauguma pacientų išrašomi namo praėjus keturioms penkioms dienoms po operacijos. Kurį laiką po operacijos gali būti skausminga ryti valgant. Tuo metu maitintis reikia minkštu švelniu maistu, galima vartoti skystus kaloringus maisto papildus. Kartais pasitaiko, kad operacijos metu pažeidžiami skydliaukę įnervuojantys nervai. Dėl to po operacijos gali būti prikimęs ir silpnas balsas. Tačiau tai dažniausiai tik laikina problema, nors kartais, kad ir nedaugeliui, balsas lieka prikimęs ilgam laikui.

Operacijos metu gali būti pažeistos smulkutės už skydliaukės esančios prieskydinės liaukos, kurių funkcija – reguliuoti kalcio lygį kraujyje. Jei šios liaukos pažeidžiamos, kalcio kiekis kraujyje sumažėja. Būtina, kad tais atvejais kalcis būtų paskirtas ir vartojamas papildomai. Dažniausiai pažeistų prieskydinių liaukų veikla sunormalėja ir ilgai kalcio papildomai vartoti nereikia.

Po skydliaukės operacijos apatinėje kaklo dalyje virš raktikaulių lieka randas. Iš pradžių jis būna tamsiai raudonos spalvos, laikui bėgant išblunka. Natūralu, kad pirmąsias dienas ir savaites po operacijos pacientai jaučia bendrą kūno nuovargį, ypač jei dar nevartojamas tiroksinas.

 

Jei pacientui nustatytas papilinis arba folikulinis skydliaukės vėžys ir pašalinta skydliaukė, paprastai po operacijos atliekamas kaklo srities ir viso kūno radioizotopinis tyrimas panaudojant radioaktyvųjį jodą. Mat papilinio ar folikulinio skydliaukės vėžio židiniai kiek silpniau, bet irgi absorbuoja jodą kaip ir pati skydliaukė, kitaip negu medulinio ar anaplastinio vėžio ląstelės. Šiuo atveju tyrimas atliekamas tam, kad būtų nustatyta, ar skydliaukės pašalinimo operacija radikali, ar neliko vėžio liekanų kaklo srity, ar nėra vėžio židinių kitose kūno vietose.

Jei vis dėlto skenogramose aptinkama vėžio liekanų kakle ar židinių kitose kūno vietose, šie pacientai gydomi radioaktyviuoju jodu siekiant tuos vėžio židinius sunaikinti. Gydymo tikslu naudojamas toks pats radioaktyvusis jodas kaip ir tyrimui, tik didesnėmis dozėmis. Radioaktyvioji medžiaga gali būti skiriama geriamųjų kapsulių pavidalu ar suleista į veną.

Papilinio ar folikulinio skydliaukės vėžio ląstelės sugeria radioaktyvųjį jodą, kuris, jas apšvitindamas, sunaikina. Radioaktyvusis jodas neabsorbuojamas kituose organuose ar audiniuose, todėl jie nėra apšvitinami.

Šis gydymas gali būti pakartotas, jei po jo dar aptinkama vėžio židinių. Iškilus reikalui taikyti gydymą radioaktyviuoju jodu ar atlikti radioizotopinį tyrimą, kai vartojamos tiroksino tabletės, jų vartojimas nutraukiamas 2-3 savaičių laikotarpiui, kaip aprašyta anksčiau.

Pacientai nevartodami tiroksino gali jausti skydliaukės hormonų trūkumo simptomus: nuovargį ar silpnumą. Tačiau reikiamą laiko tarpą nevartoti tiroksino būtina, nes priešingu atveju gydymas radioaktyviuoju jodu nebus efektyvus. Viso kūno radioizotopinis tyrimas negalimas, jei operacijos metu pašalinama viena skydliaukės skiltis. Tokiu atveju visą radioaktyvųjį jodą aktyviai sugertų likusi skydliaukės dalis. 

Šalutiniai poveikiai

Kitaip, negu taikant išorinę radioterapiją, gydant radioaktyviuoju jodu pacientas 4-5 dienas būna truputėlį radioaktyvus. Pamažu radioaktyvusis jodas iš kūno pašalinamas su šlapimu, seilėmis ir prakaitu. Taigi pacientas kelias dienas, kol jo radioaktyvumo lygis taps saugus ir nepavojingas aplinkiniams, turi praleisti ligoninėje.

Kol radioaktyvusis jodas nepasišalinęs iš paciento organizmo, ligoninės personalas, lankytojai gali būti apšvitinti, todėl laikomasi tam tikrų saugos taisyklių:

• pacientas gydomas ir slaugomas palatoje, esančioje atokiai nuo pagrindinio skyriaus
• palatoje pacientas būna vienas arba su kitu pacientu, kuris gauna tokį pat gydymą
• paciento lova ar tarpduris užtveriama švinine pertvara, kad radiacija nesklistų už palatos ribų
• ribojamas lankytojų skaičius. Jei būtina pasikalbėti, lankytojai turi stovėti už lovos galo ir labai trumpai. Geriausia, kai už palatos ribų, koridoriuje, yra vidinis telefonas
• vaikams ir nėščioms moterims lankyti pacientų neleidžiama
• palatoje yra Geigerio skaitiklis, aparatas, matuojantis radioakryvumo lygį. Slaugytojos su savimi nešiojasi savo radioaktyvumo skaitiklius
• pacientas gali turėti savo knygų, televizorių ar radijo aparatą.
• jei pacientė yra maitinanti motina, vaiko maitinimą krūtimi gydymo metu ir kurį laiką po jo reikia nutraukti.

Dėl šių apribojimų pacientas gali pasijusti izoliuotas nuo žmonių ir vienišas. Tačiau tai truka tik 4-5 dienas, o joms praėjus ir radioaktyvumui dingus, viskas stoja į savo vietas. Detaliau apie tai reiktų pasikalbėti su gydytoju ar slaugytoja.

Išorinė radioterapija – toks spindulinio gydymo būdas, kai jonizuojančiųjų spindulių pluoštas sklinda iš švitinimo aparato galvutės, nutolusios nuo švitinamos kūno srities paviršiaus tam tikru atstumu.

Kaip minėta, jonizuojantieji spinduliai naikina vėžio ląsteles. Tačiau jie veikia ir sveikųjų audinių, esančių greta piktybinio naviko, ląsteles. Todėl, norint išgauti didžiausią įmanomą naudą iš radioterapijos, t. y. iki reikiamos dozės apšvitinti naviką ir išsaugoti aplinkinius sveikus audinius ir organus, reikia viską labai tiksliai suplanuoti ir apskaičiuoti.

Spindulinio gydymo planavimas – labai svarbi radioterapijos dalis. Spindulinis gydymas planuojamas individualiai kiekvienam pacientui taip, kad navikas būtų apšvitintas pakankama jį sunaikinti spindulių doze ir iš visų pusių tolygiai, o sveikieji gretimi audiniai ir organai gautų kuo mažesnę dozę ir išliktų nepažeisti. Sudarant spindulinio gydymo planą dalyvauja ne tik gydytojas onkologas radioterapeutas, bet ir gydytojai radiologai, medicinos fizikai, klinikiniai radiobiologai, t. y. visa spindulinio gydymo planavimo grupė.

Gydymas gali būti atliekamas stacionaro ar ambulatorinėmis sąlygomis. Švitinimo seansai atliekami kasdien penkias dienas per savaitę – nuo pirmadienio iki penktadienio. Šeštadienį ir sekmadienį – poilsis.

Kiekvieną dieną piktybinis navikas apšvitinamas vienoda įprastine vienkartine 2 Gy (Grėjas – spindulių dozės matavimo vienetas) spindulių doze. Gydymo trukmė ir suminė spindulių dozė ne visada vienoda: jei numatoma radikali išorinė radioterapija, gydymas trunka 6–7 savaites, jei išorinė radioterapija taikoma prieš ar po operacijos, taip pat jei ji derinama su vidine radioterapija, tuomet gydymas trunka apie 4 savaites. Išorinė radioterapija atskirais atvejais taikoma ir didesnėmis (4–5 Gy ir daugiau) vienkartinėmis spindulių dozėmis, skiriant jas 2–3 kartus per savaitę vieną ar dvi savaites. 

Pirmiausia atliekamos planuojamos apšvitinti kūno srities kompiuterinės tomogramos, t. y. skersiniai rentgeniniai vaizdai, kuriuose radioterapeutas pažymi norimą apšvitinti audinių apimtį.

Medicinos fizikai parenka atitinkamą švitinimo laukų skaičių (jų gali būti 2, 3, 4 ir daugiau), jų dydį, apskaičiuoja spindulių pluošto kritimo kampą į kiekvieną švitinimo lauką, švitinimo laiką taip, kad navikas būtų apšvitintas tolygiai reikiama spindulių doze, o sveiki šalia esantys organai nukentėtų kuo mažiau.

Išorinę radioterapiją atliekant šiuolaikiniais linijiniais greitintuvais gydymą įmanoma suplanuoti taip, kad spindulių pluoštas, seanso metu slinkdamas aplink naviką, tiksliai atkartotų jo kontūrus, spindulių dozė tiksliai koncentruotųsi jame. Tokiu būdu įmanoma pasiekti, kad navikas būtų paveiktas maksimalia spindulių doze nepažeidžiant gretimų sveikų organų. Tai vadinama konformaliąja radioterapija.

Intensyviai moduliuojamoji radioterapija (IMRT) yra naujesnis ir sudėtingesnis radioterapijos būdas, leidžiantis atskirose vėžio pažeistose organo vietose sukoncentruoti didesnę spindulių dozę nei visame organe. Tačiau dar nėra patikimai nustatyta, kad IMRT geriau nei konformalioji radioterapija. 

Spindulinio gydymo planas su visais jo parametrais išspausdinamas popieriuje. Juo kaskart, atlikdami švitinimo seansą, vadovaujasi radioterapeutas ir jam padedanti radiologijos laborantė. 

Labai svarbu, kad kiekvieną kartą švitinant spindulių pluoštas kristų vis į tą pačią vietą, “nepraeitų pro šalį”. Tuo tikslu paciento švitinamos kūno dalies oda tatuiruojama: ant odos specialiais dažais keliose reikiamose vietose paliekami adatos galvutės dydžio ženklai, kurie padeda gydymą atliekančiam radioterapeutui kaskart paguldyti pacientą vienodai ir tiksliai nukreipti spindulius. Šios žymės lieka visam laikui, bet, būdamos labai mažos, beveik nepastebimos. Kartais radioterapeutas papildomai specialiu pieštuku ant odos pasižymi švitinimo laukų ribas. Šių žymių nereikia nutrinti tol, kol bus tęsiami švitinimo seansai. Baigus gydymą, jas galima nuplauti. 

Pasirengimas švitinimui gali užtrukti keletą dienų. Tik viską parengus, galima pradėti radioterapiją. Radioterapeutas kartu su laborante pagelbsti pacientui patogiai atsigulti ant švitinimo stalo. Pacientas seanso metu turi gulėti (išorinė radioterapija taikoma pacientui gulint). Seanso metu pacientas švitinimo kambaryje paliekamas vienas. Jonizuojančiajai spinduliuotei veikiant žmogaus kūną, nieko nejaučiama. Paprasčiausiai reikia kelias minutes ramiai pagulėti. Kaip minėta, navikas turi būti apšvitinamas iš visų pusių tolygiai. Todėl švitinimo aparato galvutė kartkartėmis, priklausomai nuo to, kiek švitinimo laukų suplanuota, keis savo padėtį. Apie tai gydytojas būtinai perspėja iš anksto, kad pacientas be reikalo neišsigąstų. Visa, kas vyksta švitinimo patalpoje, gydytojas mato iš gretimo kambario televizoriaus ekrane ir net gali pasikalbėti su pacientu.

Į s i d ė m ė t i n a, kad išorinės radioterapijos laikotarpiu pacientas netampa „radioaktyvus“. Taigi jam nereikia riboti savo bendravimo su aplinkiniais žmonėmis, net ir su mažais vaikais.