Neuroendokrininiai navikai (NEN)

Chirurginis sergančiųjų neuroendokrininiais navikais gydymas yra pirmaeilis, svarbiausias. Didelė neuroendokrininių navikų dalis gali būti gydoma tik chirurginiu būdu. Visiškas, radikalus neišplitusių navikų ir sritinių limfmazgių pašalinimas paprastai yra sėkmingas gydymas.

Gydymo parinkimas esant vietiškai išplitusiems ar išplitusiems į kitus organus navikams yra sudėtingesnis.

Kai negalima radikaliai pašalinti naviko, siekiama atlikti naviko masę sumažinančias operacijas ir taip susilpninti išskiriamų hormonų poveikį organizmui, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, prailginti gyvenimo trukmę – pavyzdžiui, gali būti, jei įmanoma, radikaliai pašalinamos metastazės kepenyse, neradikaliai pašalinamas pirminis navikas ar metastazės (citoredukcinė („debulking") operacija), atliekama neradikali naviko rezekcija dėl ūmių naviko sukeltų simptomų, nesiekiant esmingai sumažinti naviko masės.

Kai navikų pašalinti neįmanoma ar jie pašalinami tik iš dalies, t. y. nerezektabilių, metastazavusių, progresavusių navikų atvejais gali būti taikomas konservatyvus gydymas, kurio parinkimas priklauso nuo naviko vietos, rūšies, piktybiškumo laipsnio, somatostatino receptorių raiškos. Gali būti taikoma:

• gydymas somatostatino analogais
• imunoterapija interferonu alfa
• chemoterapija
• taikinių terapija,
• kepenų arterijos šakų chemoembolizacija
• radioterapija radionuklidais 131-MIBG, 90 Y-oktreotidu ir 90 Y-lanreotidu (Y - itris)
• kepenų metastazių aukšto dažnio termoabliacija
• išorinė radioterapija.

Chirurginės virškinamojo trakto operacijos

Operacijos pobūdis priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant naviko dydį, vietą virškinamajame trakte, karcinoido sindromo pasireiškimą ar nepasireiškimą, kitas ligas, kuriomis serga pacientas.

Atliekamos kelių tipų operacijos. Vienomis jų siekiama visiškai pašalinti pirminį naviką, kitomis bent sumažinti naviko apimtį, suardyti ar pašalinti naviko metastazes kituose organuose.

Endoskopinė naviko rezekcija

Šios procedūros metu navikas pašalinamas panaudojant endoskopą. Šiuo metodu šalinami maži skrandžio ir dvylikapirštės žarnos navikai bei tiesiosios žarnos navikai.

Lokali naviko ekscizija

Šios operacijos metu pašalinamas pirminis navikas su sveikų audinių kraštu aplink jį. Susidariusio sienelės defekto kraštai susiuvami. Taip gali būti šalinami ne didesnio nei 2 cm diametro navikai.

Virškinamojo trakto navikai kartais pašalinami, kai operacija atliekama dėl kitų priežasčių. Taip dažniau nutinka kirmėlinės ataugos karcinoidų atveju. Sakysim, apendiksas, pašalintas dėl kitų priežasčių, ištiriamas, o jame netikėtai randamas neuroendokrininis navikas. Jei navikas ne didesnio nei 2 cm diametro, didesnės apimties operacijos negu kirmėlinės ataugos pašalinimas nereikia. Jei navikas didesnio nei 2 cm diametro, reikia didesnės apimties operacijos.

Tiesiosios žarnos lokali naviko ekscizija gali būti atliekama per išeinamąją angą, t. y. neatvėrus pilvo sienos. Kartais tiesiosios žarnos karcinoido ekscizija gali būti atliekama panaudojant endoskopą, kartais atveriant pilvo sieną.

Išplėstinės operacijos:

Didesnės apimties operacijos taikomos pašalinti didesnių apimčių navikams. Jų metu chirurgas gali apžiūrėti, kiek navikas išplitęs į aplinkinius audinius ar organus ir atitinkamai išplėsti operacijos apimtį.

Dalinė gastrektomija (arba subtotali gastrektomija) – pašalinama dalis skrandžio, priklausomai nuo to, kurioje jo dalyje yra navikas. Jei navikas viršutinėje skrandžio dalyje, kartais su skrandžio dalimi pašalinama ir apatinė stemplės dalis. Jei navikas yra apatinėje skrandžio dalyje, kartais pašalinama ne tik apatinė skrandžio dalis, bet ir viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis. Drauge su skrandžio dalimi šalinami sritiniai limfmazgiai.

Plonosios žarnos rezekcija – kai neuroendokrininis navikas plonojoje žarnoje, operacijos metu šalinama atkarpa žarnos, kurioje yra navikas. Drauge šalinami sritiniai limfmazgiai. Kartais, kai navikas yra plonosios žarnos galinėje dalyje ties jos perėjimu į storąją žarną, drauge su plonosios žarnos dalimi šalinama ir storosios žarnos dalis.

Pankreatoduodenehomija – ši operacija dažniausiai atliekama kasos vėžio atvejais, bet taip pat ir esant dvylikapirštės žarnos neuroendokrininiams navikams. Jos metu pašalinama dvylikapirštė žarna, kasos dalis (kasos galva), gretimi limfmazgiai, dalis skrandžio, tulžies pūslė, dalis bendrojo tulžies latako. Tai sudėtinga, daug gydytojų patirties reikalaujanti operacija.

Gaubtinės žarnos rezekcija (hemikolektomija) – šios operacijos metu pašalinama dalis gaubtinės žarnos drauge su jos pasaitu, kuriame yra limfmazgiai.

Tiesiosios žarnos rezekcija – operacija atliekama, kai tiesiosios žarnos navikas yra viršutinėje jos dalyje. Pašalinama dalis tiesiosios žarnos, likę žarnos galai susiuvami.

Kai išplitęs navikas yra apatinėje tiesiosios žarnos dalyje, šalinama visa tiesioji žarna ir apatinė gaubtinės žarnos dalis, sritiniai limfmazgiai. Gaubtinės žarnos galas išvedamas į pilvo paviršių, suformuojama dirbtinė išangė.

Kasos operacijos

Kasos naviko enukleacija (išgliaudymas) – operaciją atlikti įmanoma, kai kasos navikas mažas, gali būti atliekama laparoskopijos būdu, neatveriant pilvo sienos. Šios operacijos gali pakakti, pavyzdžiui, nedidelei insulinomai gydyti, nes insulinomos dažnai būna gerybinės.

Didesnės apimties kasos neuroendokrininių navikų atvejais priklausomai nuo naviko lokalizacijos kasoje gali tekti atlikti pankreatoduodenektomiją, kai pašalinama kasos galva, dvylikapirštė žarna ir kitos gretimos struktūros, arba atlikti kasos galinės dalies, t. y. uodegos, pašalinimą.

Metastazių kepenyse chirurginis gydymas

Kepenys yra mėgstama virškinamojo trakto neuroendokrininių navikų metastazių vieta.

Kepenų rezekcija – operacijos metu pašalinami kepenų segmentai, kuriuose yra metastazių. Jei visų metastazių pašalinti neįmanoma, jų šalinama kuo daugiau, nes tai sumažina karcinoido sindromo simptomus.

Kepenų metastazių aukšto dažnio termoabliacija – metodas pagrįstas šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į naviką įduriamas kontroliuojant ultragarsu (kontrolė gali būti atliekama ir kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Įjungiama aukšto dažnio elektros srovė, kuri kelių centimetrų spinduliu aplink elektrodą sukelia audinių molekulių virpesius. Dėl to audiniai įkaista iki 80-100°C ir žūva. Vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi navi­kiniai dariniai bei jų metastazės. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.

Embolizacija – tai procedūra, kai blokuojama arterija, tiekianti kraują į naviko ar metastazės sritį. Per nedidelį odos pjūvį ties šlaunies arterija į arteriją įstumiamas ilgas, plonas, lankstus kateteris ir nustumiamas ja tolyn į arteriją arti norimos sunaikinti metastazės. Tuomet sušvirkščiama specialios klampios medžiagos, kuri blokuoja kraujo tiekimą į metastazės sritį. Nebemaitinamas darinys žūva. Procedūra atliekama kontroliuojant rentgenu.

Kepenų transplantacija – tai nesveikų kepenų pakeitimas sveikomis donoro kepenimis. Šis metodas gali būti taikomas išsivysčius metastazėms kepenyse po pirminio židinio pašalinimo. Šis metodas kartais gali būti vienintelis pasirinkimas gydant į kepenis išplitusį naviką jauniems ir visais kitais atžvilgiais sveikiems žmonėms. Nors tai labai sudėtingas gydymas, bet jis gali padėti išgyti.

Chemoterapija

Chemoterapija – tai sergančiųjų piktybiniais navikais gydymas citotoksinio poveikio vaistais. Šie vaistai, patekę į kraują, jo srovės nunešami į organizmo audinius ir tiesiogiai veikia ląsteles. Šių vaistų poveikiui jautriausios greitai besidauginančios ląstelės. Kadangi piktybinės ląstelės dauginasi ir auga daug greičiau nei sveikos organizmo ląstelės, jas vaistai nuo vėžio paveikia pirmiausia ir labiausiai. Tačiau ir sveikos organizmo ląstelės neišvengiamai pažeidžiamos, tik daug silpniau, todėl jos sugeba atsigauti. Jų pažeidimai pasireiškia įvairiais, priklausomai nuo vaisto, šalutiniais poveikiais, kurie dažniausiai yra laikini ir praeina, kai, užbaigus chemoterapiją, ląstelių veikla normalizuojasi.

Gaila, bet virškinamojo trakto neuroendokrininiai navikai nėra labai jautrūs chemoterapijai, todėl ji nėra pirmojo pasirinkimo terapija. Chemoterapija taikoma tik išplitusiems į kitus organus, agresyviems, stiprius simptomus sukeliantiems, į kitus vaistus nereaguojantiems neuroendokrininiams navikams gydyti. Neuroendokrininių navikų chemoterapijai gali būti naudojamas kapecitabinas, 5-fluorouracilas, doksorubicinas, etopozidas, temozolomidas, cisplatina, ciklofosfamidas ir kai kurie kiti. Gali būti naudojamas vienas kuris vaistas ar kelių derinys. Vaistai švirkščiami į veną, geriamos jų tabletės.

Kai karcinoidas išplinta į kepenis, vaistai gali būti sušvirkščiami tiesiai į kepenų arteriją, kuri kepenis aprūpina krauju – metastazės kepenyse paveikiamos didele vaistų doze, likusios kūno sritys paveikiamos daug mažiau. Šis metodas vadinamas intraarterine chemoterapija. Ji leidžia išvengti kai kurių šalutinių chemoterapijos poveikių.

Dažniausi šalutiniai poveikiai, susiję su neuroendokrininių navikų chemoterapija, yra pykinimas ir vėmimas, apetito praradimas, plaukų nuslinkimas, burnos gleivinės išbėrimas, kraujo forminių elementų sumažėjimas ir dėl to sumažėjęs atsparumas infekcijoms, kraujavimas iš gleivinių, odos ir paodžio mėlynių susidarymas, silpnumas, dusulys. Daugiau apie chemoterapiją galima sužinoti mūsų parengtoje knygelėje pacientams „Apie chemoterapiją ir taikinių terapiją".

Gydymas somatostatino analogais

Somatostatino analogai tai pramoniniu būdu pagaminti vaistai, chemiškai atitinkantys natūralų žmogaus organizme sintetinamą hormoną somatostatiną.

Somatostatinas natūraliai sintetinamas organizme. Jis slopina augimo hormono, skydliaukę stimuliuojančio hormono ir virškinamojo trakto organų hormonų išskyrimą. Somatostatinas susiriša su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių ląstelių. Taip blokuodamas šiuos receptorius, somatostatinas reguliuoja hormonų išskyrimą. Natūralaus somatostatino gyvavimo pusperiodžio trukmė 1-2 minutės.

Dirbtinai susintetintų vaistų somatostatino analogų veikimas toks pats, tik jų gyvavimo pusperiodis daug ilgesnis. Šie vaistai susiriša su ant neuroendokrininių navikų ląstelių esančiais somatostatino receptoriais ir taip blokuoja neuroendokrininių navikų produkuojamų hormonų išskyrimą daug ilgiau nei natūralus somatostatinas. Tokiu būdu šie vaistai padeda kontroliuoti simptomus, kurių priežastis yra neuroendokrininių navikų išskiriami hormonai, įskaitant ir karcinoido sindromo simptomus. Jie naudojami funkcionuojančių virškinamojo trakto ir kasos neuroendokrininių navikų atvejais, nes slopina šių navikų hormonų išskyrimą.

Taip pat somatostatino analogai lėtina ir stabdo naviko augimą ligai metastazavus, todėl taikomi išplitusių, tarp jų ir nefunkcionuojančių neuroendokrininių navikų atvejais.

Gydyti naudojami somatostatino analogai yra oktreotidas ir lanreotidas. Šie vaistai padeda slopinti karcinoido sindromo simptomus – odos paraudimą, karščio antplūdžius, viduriavimą, švokščiantį kvėpavimą. Vartojant šiuos vaistus lėtėja išplitusių metastazių augimas, pailgėja gyvenimo trukmė.

Šalutinis šių vaistų poveikis yra skausmingumas vaisto injekcijos vietoje. Reti šalutiniai poveikiai – skrandžio spazmai, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, svaigimas, nuovargis.

Kai vaistai taikomi pacientams, neturintiems karcinoido sindromo, jie gali sukelti viduriavimą. Veikiant šiems vaistams gali susidaryti tulžies pūslės akmenų, pakilti gliukozės lygis kraujyje, sunkiau kontroliuojamas tampa diabetas.

Gali būti išleidžiamas trumpo veikimo oktreotidas, jis vartojams 2-4 kartus per parą. Vaistai taikomi ir prieš operaciją, siekiant išvengti galimos operacijos išprovokuotos karcinoido sindromo krizės.

Gaminamas ir ilgo veikimo oktreotidas, jo injekcijos atliekamos 1 kartą per mėnesį. Šie vaistai ilgą laiką taikomi esant karcinoido sindromui ar progresuojant nefunkcionuojančiam neuroendokrininiam navikui.

Lanreotidas išleidžiamas tik injekcijoms, atliekamoms 1 kartą per mėnesį.

Tiek oktreotidas, tiek lanreotidas registruoti Lietuvoje, pacientų gydymą jais kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.

Taikinių terapija

Navikų taikinių terapija – tai piktybinių navikų ląstelių specifinių molekulinių baltyminių darinių, būtinų piktybinėms ląstelėms sparčiai daugintis, augti, plisti, blokavimas panaudojant vaistus, sukurtus specialiai paveikti šiuos darinius. Mokslininkai šiuos specifinius piktybinių ląstelių baltyminius darinius, kuriuos siekia paveikti, vadina taikiniais, todėl šis gydymas vadinamas taikinių terapija. Taikinių terapija nuo įprastinės chemoterapijos ir skiriasi tuo, kad veikia konkrečius molekulinius piktybinės ląstelės taikinius (baltymus), o standartinė chemoterapija veikia visas greitai besidalijančias piktybines ir normalias ląsteles. Taikinių terapijos poveikis citostatinis, t. y. blokuojamas naviko ląstelių dalijimasis ir augimas, o standartinės chemoterapijos poveikis yra citotoksinis, t. y. piktybinės ląstelės sunaikinamos.

Dabar jau yra sukurtų taikinių terapijos vaistų, kurie naudojami gydyti ir kai kuriuos neuroendokrininius navikus.

mTOR (žinduolių rapamicino taikinio, angl. mammalian target of rapamycin) slopikliai

mTOR yra svarbiausia serino-treonino kinazė (fermentas), reguliuojanti sintezę ląstelės baltymų, kurie sveikame organizme inicijuoja ir reguliuoja ląstelių augimą, kai organizmui to reikia. Žmonių piktybinių navikų atvejais mTOR aktyvumas padidėja – skatinamas piktybinių ląstelių dauginimasis, augimas, kraujagyslių, maitinančių naviką, atsiradimas. Vaistas everolimuzas yra mTOR (taikinio) slopiklis (inhibitorius), blokuojantis jo aktyvumą ir taip sustabdantis naviko augimą.

Vaistas išleidžiamas tablečių pavidalu po 2,5 mg, 5 mg ir 10 mg tabletėje. Everolimuzas taikomas gydyti suaugusiuosius, kuriems nustatyti nerezektabilūs (neoperabilūs) arba metastazavę geros arba vidutinės diferenciacijos kasos neuroendokrininiai navikai, kai liga progresuoja.

Everolimuzas gali būti taikomas vienas ar kartu su somatostatino analogais. Lietuvoje vaistas registruotas, gydymą juo kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.

Galimi šalutiniai everolimuzo poveikiai – neinfekcinis pneumonitas (plaučių uždegimas), stomatitas (opelės burnos gleivinėje), gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas, trombocitų, neutrofilų (leukocitų rūšis) kraujyje sumažėjimas ir kiti. Apie vaistų dozę, galimus šalutinius poveikius ir kovą su jais pacientui paaiškina gydytojas.

Tirozinkinazių receptorių slopiklia (inhibitoriai)

Tirozinkinazės (ląstelės fermentai) sveikos ląstelės viduje inicijuoja ir paleidžia signalų kaskadą į ląstelės branduolį ląstelei dalytis ir augti, kai organizmui to reikia. Piktybinėse ląstelėse tirozinkinazės dalyvauja nuolat perduodant signalus ląstelėms dalytis, dėl ko auga ir toliau plinta navikas. Vaistas sunitinibas blokuoja tirozinkinazių receptorius ir taip slopina naviko metastazavimą bei progresavimą. 2010 m. Europos Komisija patvirtino sunitinibą suaugusiųjų nerezektabilių ar metastazavusių geros diferenciacijos kasos neuroendokrininių navikų, kai liga progresuoja, gydymui. Lietuvoje kasos neuroendokrininių navikų gydymas šiuo vaistu kol kas nekompensuojamas.

Imunoterapija interferonu

Intrferonas yra paties organizmo nedideliais kiekiais pagaminamas baltymas, natūraliai skatinantis imuninę sistemą.

Gydymui plačiausiai taikomas dirbtiniu būdu pagamintas interferonas alfa. Veikiant šiam vaistui lėtėja naviko augimas. Jis taikomas metastazavusiems neuroendokrininiams navikams gydyti – sumažėja metastazių apimtys, sulėtėja jų augimas, sumažėja karcinoido sindromo reiškiniai. Vaistas suleidžiamas injekcijomis. Šalutiniai šio vaisto poveikiai panašūs į gripo simptomus – pakyla kūno temperatūra, krečia drebulys, skauda galvą, vargina silpnumas, mieguistumas, sumažėja kraujo forminių elementų.

Radioterapija – vėžio gydymas panaudojant didelės enerijos jonizuojančiąją spinduliuotę, siekiant sunaikinti piktybines ląsteles.

Išorinė radioterapija – toks spindulinio gydymo būdas, kai jonizuojančiųjų spindulių pluoštas sklinda iš švitinimo aparato galvutės, nutolusios nuo švitinamos kūno srities paviršiaus tam tikru atstumu. Švitinimo seansai atliekami kasdien penkias dienas per savaitę nuo pirmadienio iki penktadienio. Šeštadienį ir sekmadienį – pertrauka. Šis gydymo metodas plačiai taikomas įvairiems piktybiniams navikams gydyti, tačiau neuroendokrininiai navikai nėra labai jautrūs jonizuojančiajai spinduliuotei. Šis metodas gali būti panaudotas apšvitinti neuroendokrininių navikų metastazes kauluose ar kitur, siekiant sumažinti skausmą. Chirurgija yra pirmiausia pasirinktinas neuroendokrininių navikų gydymo būdas, tačiau kai dėl kokių nors priežasčių negalimas, gali būti pasirenkama readioterapija.

Gydymas radionuklidais – tai radioterapijos metodas, kai gydymui panaudojama medžiaga, prie kurios prijungtas radioaktyvus izotopas. Tai beta spindulius skleidžiantys radionuklidai – 1311 MIBG (metajodbenzilguanidinas, I - jodas), 90 Y-oktreotidas ir 90Y-lanreotidas (Y - itris). Gydymas radionuklidais taikomas paliatyviu tikslu pacientams, kuriems yra neoperabilus ar metastazavęs navikas. Radionuklidai sušvirkščiami į veną, kraujo srove pasiekia naviką, prisitvirtina prie jo ir švitina piktybines ląsteles.

Liga neišplitusi – kai navikas yra tik tame organe, kuriame prasidėjo, t. y. virškinamojo trakto organų sienelėje (skrandžio, žarnų).

Skrandžio neuroendokrininiai navikai

Skrandžio neuroendokrininiai navikai grupuojami pagal jų išskiriamo hormono gastrino lygį ir rūgšties skrandyje lygį.

1 tipo navikai
Šiuo atveju pacientų gastrino lygis kraujyje aukštas, bet rūgšties lygis skrandyje žemas. Tokie skrandžio neuroendokrininiai navikai maži, bet jų gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus audinius ar organus. Dažniausias gydymas – visiškas jų pašalinimas panaudojant fibrogastroskopiją. Kitas pasirinkimas – reguliari navikų stebėsena atliekant gastrofibroskopiją. Navikai pašalinami, jei pastebima, kad jie didėja.

2 tipo navikai
Šių pacientų gastrino kraujyje ir rūgšties skrandyje lygiai aukšti. Kaip ir pirmojo tipo, šie navikai maži, jų skrandyje gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus organus. Tokie navikai gali būti reguliariai stebimi ir negydomi, šalinami panaudojant endoskopą arba gydomi vaistais, Lokiais kaip somatostatino analogai, kurie sumažina tiek gastrino, tiek rūgšties skrandyje lygį.

Didesnio nei 2 cm diametro navikus rekomenduojama pašalinti panaudojant endoskopą ar atlikti chirurginę skrandžio operaciją ir pašalinti naviką su aplinkiniais sveikais sienelės audiniais.

3 tipo navikai 
Šių pacientų gastrino lygis kraujyje nėra aukštas, rūgšties skrandyje lygis normalus. Dažniausiai skrandyje yra vienas toks navikas, linkęs skverbtis į gilesnius sienelės sluoksnius ar net išplisti į sritinius limfmazgius bei kitus organus, kaip kepenis. Jei navikas nedidelis, dar gali būti pašalintas, panaudojant endoskopą. Bet dažniau reikia didesnės apimties chirurginės operacijos – dalies skrandžio drauge su sritiniais limfmazgiais pašalinimo.

Tiems pacientams, kuriems nustatomas Zolingerio-Elisono sindromas, taikomas gydymas oktreotidu.

Plonosios žarnos neuroendokrininiai navikai

Kai kurie nedideli dvylikapirštės žarnos (pradinė plonosios žarnos dalis) neuroendokrininiai navikai gali būti pašalinami panaudojant endoskopą. Priklausomai nuo naviko dydžio, nuo to, ar jis įsiskverbęs į gilesnius žarnos sienelės sluoksnius, pasirenkamos didesnės apimties chirurginės operacijos, tokios kaip lokali naviko ekscizija, visos ar dalies dvylikapirštės žarnos pašalinimas kartu su sritiniais limfmazgiais ar dvylikapirštės žarnos drauge su kasos dalimi pašalinimas (pankreatoduodenektomija).

Kitose plonosios žarnos dalyse (tuščiojoje, klubinėje) esantys navikai šalinami atliekant arba lokalią eksciziją, kai navikas nedidelis, arba atliekant plonosios žarnos rezekzciją (pašalinama plonosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas), kai navikas yra didesnės apimties.

Gaubtinės storosios žarnos neuroendokrininiai navikai

Įprastas gydymas – vadinamoji hemikolektomiija (pašalinama storosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas, drauge su sritiniais limfmazgiais). Kai navikas nedidelis, jis gali būti pašalinamas panaudojant kolonoskopą.

Kirmėlinės ataugos (apendikso) neuroendokrininiai navikai

Dažniausiai pakanka apendektomijos, t. y. kirmėlinės ataugos pašalinimo, kai kirmėlinės ataugos karcinoidas yra 2 cm ar mažesnio diametro.

Didesni nei 2 cm diametro kirmėlinės atsugos navikai dažniausiai jau būna išplitę į gretimus audinius ir limfmazgius, todėl tuomet reikia didesnės apimties chirurginės intervencijos. Tai reiškia, kad reikia pašalinti apie trečdalį šalia apendikso esančios storosios žarnos drauge su sritiniais limfmazgiais, t. y atlikti hemikolektomij ą.

Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai

Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo naviko įsiskverbimo į žarnos sienelės sluoksnius gylio.

Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai, mažesni nei 2 cm diametro ir nepasiekę žarnos sienelės raumeninio sluoksnio, gali būti pašalinti panaudojant kolonoskopą arba atliekant lokalią naviko eksciziją per išeinamąją angą (neatvėrus pilvo sienos).

Didesni nei 2 cm diametro, įsiskverbę giliai į sienelę ir sudarantys aukštą išplitimo riziką neuroendokrininiai navikai yra šalinami atliekant tokias pat operacijas kaip ir tiesiosios žarnos vėžio atvejais, t. y. pašalinama dalis tiesiosios žarnos.

Kasos neuroendokrininiai navikai

Neišplitę kasos neuroendokrininiai navikai šalinami chirurginiu būdu.

Navikas yra vietiškai išplitęs, kai esama metastazių sritiniuose limfmazgiuose arba navikas infiltravęs organo, kuriame prasidėjo, sienelę, išplitęs į gretimus audinius, kaip riebalinį audinį, jungiamojo audinio raiščius, raumenis. Jei įmanoma, atliekamos išplėstinės operacijos – chirurginiu būdu šalinamas navikas, audiniai, į kuriuos jis išplitęs, sritiniai limfmazgiai. Jei viso to pašalinti neįmanoma, siekiama pašalinti kuo didesnę navikinių audinių apimtį. Po operacijos gali būti taikomas gydymas somatostatino analogais.

Esant šios stadijos neuroendokrininių navikų išplitimui, ligos išgydyti paparastai nėra įmanoma. Šioje situacijoje chirurginio gydymo tikslas yra palengvinti simptomus ir sulėtinti ligos eigą – pavyzdžiui, pašalinti navikines mases ar sudaryti aplinkinį kelią tose virškinamojo trakto vietose, kurias blokuoja šios navikinės masės. Jei tolimosios metastazės nesukelia simptomų, gydymo gali ir nereikėti, nors chemoterapija ar interferonas alfa kai kuriems pacientams gali sulaikyti simptomų pasireiškimą. Jei navikas išplito į kepenis, net jei ir nesukelia simptomų, kartais rekomenduojamas gydymas somatostatino analogais (oktreotidas, lanreotidas), nes šie vaistai gali sulėtinti metastazių augimą.

Jei yra karcinoido sindromo simptomų, pasirenkama chemoterapija, imunoterapija, gydymas somatostatino analogais arba chirurginis gydymas pašalinant metastazes. Jei metastazių kepe­nyse negalima pašalinti chirurginiu būdu, galimas jų sunaikinimas taikant aukšto dažnio termoabliaciją ar embolizaciją.

Aukšto dažnio termoabliacijos metodas pagrįstas šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į naviką įduriamas kontroliuojant ultragarsu (kontrolė gali būti atliekama ir kontroliuojant kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Įjungiama aukšto dažnio elektros srovė, kuri kelių centimetrų spinduliu aplink elektrodą sukelia audinių molekulių virpesius. Dėl to audiniai įkaista iki 80-100° laipsnių ir žūva. Vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi navikiniai dariniai bei jų metastazės. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.

Embolizacija – tai procedūra, kai blokuojama arterija, tiekianti kraują į naviko ar metastazės sritį. Per nedidelį odos pjūvį ties arterija šlaunyje į arteriją įstumiamas ilgas, plonas, lankstus kateteris ir nustumiamas ja į arteriją arti norimos sunaikinti metastazės. Tuomet sušvirkščiama specialios klampios medžiagos, kuri blokuoja kraujo tiekimą į metastazės sritį. Nebemaitinamas darinys žūva. Procedūra atliekama kontroliuojant rentgenu.

Kai nustatyti nerezektabilūs (neoperabilūs) arba metastazavę geros arba vidutinės diferencijacijos kasos neuroendokrininiai navikai, kai liga progresuoja, gali būti taikoma taikinių terapija panaudojant vaistą everolimuzą ir sunitinibą.

Onkologijoje siekiant kuo anksčiau aptikti pirmuosius ligos atkryčio požymius, pacientai, kad ir kokia būtų buvusi jų ligos stadija, turi būti gydytojų priežiūrimi ir po to, kai gydymas visiškai užbaigiamas. Ar reikia tikrinti sveikatą po karcinoido pašalinimo ir kokiu ritmu, jei reikia, tikrintis, kiekvienam pacientui paaiškina gydytojas. Kiekvieno kontrolinio apsilankymo pas gydytoją metu pacientui nurodoma, kokius tyrimus atlikti. Įvertinęs paciento apžiūros, apklausos, tyrimų rezultatus, gydytojas nustato, ar liga neprogresuoja, jei progresuoja, sprendžia tolesnio paciento gydymo klausimą. Jei viskas ramu, gydytojas paskiria kito kontrolinio vizito datą.

Bendras principas toks – daugeliui pacientų po virškinamojo trakto NEN visiško chirurginio pašalinimo praėjus 3 mėnesiams rekomendojama atlikti radiologinius vaizdinan– čius tyrimus (I<T ar MRT). Paciento apžiūra, specifiniai laboratoriniai tyrimai (pvz., žymenų, t.y. CgA plazmoje ir 5-HIAR paros šlapime, tyrimas) atliekami praėjus 3 mėn. po operacijos, pirmuosius trejus metus kas pusę metų, o vėliau – kasmet. Radiologiniai tyrimai atliekami įtarus ligos atsinaujinimą, tačiau kai kurie autoriai rekomenduoja juos kartoti kas 6 mėn. Atsiradus naujų simptomų rekomenduojama atlikti somatostatino receptorių scintigrafiją.

Mažai tikėtinas ligos atsinaujinimas visiškai pašalintų mažų tiesiosios žarnos ar apendikso neuroendokrininių navikų atveju, todėl tokiais atvejais aktyvios stebėsenos gali neprireikti.

Atlikti skrandžio endoskopinį tyrimą kartą ar du per metus paprastai rekomenduojama, pavyzdžiui, pacientams, kurių skrandžio karcinoidas sukelia aukštą gastrino lygį.

Kiekvienu konkrečiu atveju gydytojas paiškina pacientui, kaip dažnai reikia lankytis pas gydytoją, kokius tyrimus ir kada atlikti.

Nuolat ieškoma naujų NEN gydymo būdų klinikinių tyrimų būdu. Jei parengtiniai klinikiniai tyrimai rodo, kad naujas gydymo būdas (sakysim, naujas vaistas) gali būti efektyvesnis negu standartinis, toliau atliekami tyrimai naujam gydymui palyginti su esamu. Tai vadinama kontroliniu klinikiniu tyrimu ir tai yra vienintelis būdas moksliškai išbandyti naują gydymą.

Kad naujas ir senas gydymo metodai būtų palyginti tiksliau, tai, kuriuo metodu bus gydomas pacientas, lemia atsitiktinė atranka, atliekama kompiuterio, bet ne pacientą gydančio gydytojo. Įrodyta, jog jei gydymą parinks gydytojas ar pats pacientas, tai bus daroma nesąmoninga įtaka tyrimo rezultatams. Atsitiktinės atrankos kontroliniuose klinikiniuose tyrimuose pusė pacientų gaus geriausią standartinį gydymą, kita pusė – naują gydymą, kuris gali arba ne pasirodyti geresnis už standartinį. Gydymas laikomas efektyvesniu, jei efektyviau veikia prieš naviką, o jei abiejų metodų poveikis vienodas, tai pranašesnis tas, kuris sukelia mažiau šalutinių efektų.

Prieš įtraukdamas pacientą į klinikinį tyrimą gydytojas turi turėti jo sutikimą. Tai reiškia, kad pacientui paaiškinta, kas tiriama, kodėl atliekamas tyrimas ir kodėl jis pakviestas jame dalyvauti. Net ir sutikęs dalyvauti tyrime, pacientas visada gali atšaukti savo sprendimą bet kuriuo metu, jei jo nuomonė pasikeitė. Nusprendęs nedalyvauti tyrime ar atšaukęs savo sprendimą dalyvauti tyrime, jis gaus geriausią standartinį gydymą. Jei pacientas pasirinko dalyvauti tyrime ir jei bus pakliuvęs į pacientų grupę, gaunančią gydymą naujuoju vaistu, jam turi būti paaiškinta, kad naujasis vaistas yra rūpestingai ištirtas parengtiniuose tyrimuose prieš galutinai ištiriant jį kontroliniuose klinikiniuose tyrimuose. Galbūt pasirodys, kad klinikinis tyrimas leido pacientui gauti gydymą, kuris efektyvesnis už įprastinį.

Dalyvauti klinikiniuose tyrimuose pacientams ne tik naudinga, bet jie taip padeda žengti į priekį medicinos mokslui, tai pagerina kitų pacientų gydymo galimybes ateityje.