Šlapimo pūslės vėžys

Carcinoma in situ (CIS) – tai labai ankstyvi šlapimo pūslės gleivinės epitelio vėžiniai pokyčiai. Paprastai taikomas vadinamasis intravezikinis gydymo būdas, kai į šlapimo pūslės vidų suleidžiami chemopreparatai ar BCŽ vakcina.  

Apie intravezikinę chemoterapiją

Intravezikinė chemoterapija atliekama chemopreparatus suleidžiant tiesiai į šlapimo pūslę. Taip kai kuriais atvejais gali būti gydomi pacientai, kuriems nustatytas paviršinis šlapimo pūslės vėžys ar CIS. Šlapimkanaliu į šlapimo pūslę įstumiamas elastingas lankstus kateteris, pro jį suleidžiami vaistai į šlapimo pūslę. Tokiu būdu chemopreparatai tiesiogiai kontaktuoja su gleivinės paviršiuje esančiu naviku. Šalutinių tokios chemoterapijos poveikių nedaug, nes į bendrąją kraujotaką patenka maži chemopreparato kiekiai. Šią procedūrą gali pakakti atlikti vieną kartą, kartais daugiau – kartą per savaitę 5–6 savaites.

Intravezikinė chemoterapija, ypač jei atliekama keletą kartų, gali sukelti šlapimo pūslės gleivinės uždegimą – cistitą. Tuomet padažnėja šlapinimasis, gali būti jaučiamas deginimas ar net skausmas šlapinimosi metu. Jei taip atsitinka, būtina apie tai pasakyti gydytojui, kuris paskirs vaistų, mažinančių šių simptomų intensyvumą. 

Apie intravezikinę BCŽ

BCŽ vakcina, ta pati, kuri naudojama skiepyti nuo tuberkuliozės, kai kuriais atvejais naudojama ir paviršiniams šlapimo pūslės piktybiniams navikams ar CIS gydyti. Tai tam tikra imunoterapijos rūšis. BCŽ stimuliuoja organizmo imuninę sistemą naikinti vėžio ląsteles. Tikslus mechanizmas, kaip veikia šis gydymas, nėra visiškai žinomas, bet atrodo, kad vakcina sukelia vietinę šlapimo pūslės reakciją, kuri stimuliuoja imuninę sistemą kovoti su vėžiu.

Gydymo procedūras atlieka gydytojas urologas kartą per savaitę 6 savaites. Vakcina yra skysta, ji suleidžiama per kateterį, įstumtą šlapimkanaliu į šlapimo pūslę. Prieš procedūrą pacientas turi nusišlapinti. Dvi valandas po vakcinos suleidimo į pūslę negalima šlapintis, nes tiek laiko vakcina turi veikti. Taikant šį gydymą, gali atsirasti simptomų dėl šalutinio vakcinos poveikio, tokio kaip kraujas šlapime, karščiavimas ir šaltkrėtis, padažnėjęs ir skausmingas šlapinimasis, sąnarių skausmai, pykinimas ir vėmimas, kosulys, odos bėrimas, nuovargis. Šie simptomai pasitaiko gana dažnai ir beveik visada nurimsta savaime. Tačiau kai jie atsiranda, būtina informuoti apie tai gydytoją.

Svarbu, kad gydytojas žinotų, ar pacientas nevartoja kokių nors kitų vaistų, slopinančių imuninę sistemą, nes jei jie vartojami, gali būti sunku įvertinti, kaip BCŽ veikia paviršinį šlapimo pūslės vėžį.

Šis gydymas gali būti kartojamas kitus 2–3 metus. Yra keletas kartojamų BCŽ vakcinos instaliacijų į šlapimo pūslę schemų. Ar reikia, pagal kokią schemą, kiek laiko kartoti gydymą, sprendžia ir rekomenduoja gydytojas.

Gali būti vienas ar keli paviršinio šlapimo pūslės vėžio židiniai pūslės gleivinėje. Paprastai jie šalinami chirurginiu būdu rezektoskopu – aparatu, nejautros sąlygomis įkišamu per šlaplę į šlapimo pūslę ir pjaunančio audinius elektros kilpa.

Intravezikinė chemoterapija ar BCŽ taikoma pašalinus naviką siekiant išvengti ligos atsinaujinimo (recidyvo).

Paviršinio vėžio židinio (židinių) šalinimas
Dauguma paviršinių šlapimo pūslės gleivinės navikų yra papiliariniai vėžiai – jie primena ant plonos kojytės iš gleivinės išaugusį grybuką. Šie navikai nesunkiai pašalinami neatveriant pilvo. Procedūra vadinama transuretrine rezekcija (TUR).

Gydytojas, per šlaplę įstūmęs rezektoskopą, juo išpjauna šlapimo pūslės naviką ir dalį sveikos pūslės sienelės aplink jį. Kad nekraujuotų, žaizdelė, buvusio naviko vieta “prideginama” rutuliniu elektrodu. Jei pūslės gleivinėje yra keli vėžio židiniai, jie visi šalinami tuo pačiu metu.

Pirmaisiais metais po šlapimo pūslės TUR būtinos kontrolinės cistoskopijos kas 3–4 mėnesius siekiant patikrinti, ar liga neatsinaujino. Dažniausiai kontrolinės cistoskopijos atliekamos vietinės nejautros bei ambulatorinėmis sąlygomis. Jei aptinkama, kad liga atsinaujino, vėl, kol navikas yra paviršinis, atliekamas pakartotinis (kontrolinis) TUR. Gali būti paskirta intravezikinė chemoterapija ar BCŽ.

Invazinis šlapimo pūslės vėžys gali būti gydomas chirurginiu būdu arba naudojant radioterapiją. Gydant chirurginiu būdu priklausomai nuo naviko dydžio gali būti šalinama visa šlapimo pūslė arba labai retais atvejais jos dalis. Jei tenka pašalinti visą šlapimo pūslę, turi būti suformuojama nauja pūslė.

Šlapimo pūslės vėžys gali būti gydomas ir  naudojant radioterapiją, ypač, kai visos šlapimo pūslės pašalinimas neįmanomas arba pacientas kategoriškai jo atsisako. Šiuo atveju šlapimo pūslės navikas sunaikinamas jonizuojančiaisiais spinduliais.  

Chirurginis gydymas

Privalumai:

• pacientas gali būti visiškai išgydytas
• išvengiama radioterapijos šalutinių poveikių: viduriavimo ir spindulinio pūslės uždegimo (cistito)

Trūkumai:

• norint operuotis, reikia 1–2 savaitėms atsigulti į ligoninę; po operacijos galutinai pasveikstama per 6-8 savaites
• po operacijos reikia vartoti nuskausminamuosius vaistus
• atsiranda problemų, kol išmokstama naudotis naujai suformuota šlapimo pūsle
• po operacijos jaučiamas silpnumas ir nuovargis
• vyrams gali išsivystyti impotencija
• operacija susijusi mirties galimybė 

Radioterapija

Privalumai:

• išvengiama operacijos ir pooperacinio periodo sveikatos sutrikimų
• nereikia nuskausminamųjų vaistų
• po gydymo šlapinamasi normaliu, fiziologiniu būdu

Trūkumai:

• reikia kasdien, išskyrus savaitgalio dienas, eiti į ligoninę švitintisü     gali atsirasti bendras silpnumas ir nuovargis gydantis ir tęstis kelis mėnesius po gydymo
• 70 % ligonių radioterapijos metu atsiranda viduriavimas, išsivysto cistitas
• 2–5 % pacientų ilgai baigus gydymą jaučia šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimus
• vyrams gali išsivystyti impotencija

Sergantiesiems šlapimo pūslės vėžiu paaiškinami abiejų šių gydymo būdų privalumai ir trūkumai. Tuomet pacientui lengviau pačiam pasirinkti, kaip norėtų būti gydomas.   

Chirurginis invazinio vėžio gydymas

Jei navikas per didelis, kad būtų pašalintas rezektoskopu (TUR) arba jei jis įauga ar net perauga šlapimo pūslės sienelę, tenka šalinti net visą šlapimo pūslę arba labai retai jos dalį.  Šios operacijos atliekamos bendrinės nejautros sąlygomis, atvėrus pilvo sieną. Gydytojas kiekvienu atveju aptaria su pacientu, kokia operacija tinkamiausia.  

Dalinė cistektomija
Tai dalies šlapimo pūslės pašalinimo operacija, kitaip dar vadinama šlapimo pūslės rezekcija. Po šios operacijos šlapinamasi natūraliu keliu, kaip įprasta, tik, sumažėjus šlapimo pūslės talpai, šlapinamasi dažniau.  

Cistektomija
Tai visos šlapimo pūslės pašalinimo operacija. Vyrams kartu šalinama prostata, viršutinė šlapimkanalio dalis bei artimieji limfmazgiai. Moterims kartu pašalinama ir gimda, artimieji limfmazgiai bei dalis šlapimkanalio. Po tokių operacijų nebegalima turėti vaikų.

Pašalinus šlapimo pūslę, būtina suformuoti (atkurti, sukurti) kitą talpą, kur galėtų kauptis šlapimas. Naudojami šie būdai: 

• Urostoma. Labiausiai įprastas naujas šlapimo nutekėjimo kelias – urostomos suformavimas. Kai pašalinama šlapimo pūslė, rezekuojamas (iškerpamas) nedidelis plonosios žarnos segmentas. Abiejų šlapimtakių (jais šlapimas iš inkstų teka į šlapimo pūslę) galai sujungiami su plonžarnės segmento vienu galu, o kitas plonžarnės atkarpos galas atveriamas per pilvo sieną į išorę. Dabar šlapimas iš inkstų šlapimtakiais patenka į plonžarnės atkarpą, o iš jos į išorę. Plonžarnės atkarpa vaidina šlapimo rezervuaro bei nutekėjimo kanalo vaidmenį, vadinama plonžarnės konduitu. Nedidelė anga pilvo sienoje, pro kurią į išorę išteka šlapimas, vadinama urostoma. Šlapimas pro ją patenka į šlapimo surinktuvą – plokščią, sandarų maišelį, specialiais klijais priklijuojamą ant odos aplink urostomą. Kai maišelis prisipildo šlapimo, jį reikia išpilti.  

• Šlapimo pūslės rekonstrukcija. Kartasis, pašalinus tikrąją šlapimo pūslę, jos vietoje suformuojama visai nauja šlapimo pūslė panaudojant plonosios ar storosios žarnos atkarpą. Tai vadinama šlapimo pūslės rekonstrukcija, kurios atlikimo technika gali būti skirtinga.

Paprastai operacijos metu išpjaunama žarnos atkarpa ir iš jos suformuojamas maišelis, kuris sujungiamas su šlapimkanaliu (uretra). Šlapimtakiai (ureteriai), kuriais šlapimas teka iš abiejų inkstų, taip pat sujungiami su naujuoju maišeliu. Dabar šlapimas šlapimtakiais teka tiesiai į naująją šlapimo pūslę, iš jos šlapimkanaliu į išorę. Pacientams patogiau išmokti pašalinti šlapimą iš naujo šlapimo rezervuaro per šlapimkanalį, negu nuolat dėvėti šlapimo surinktuvą.

Šlapimas iš naujai suformuotos šlapimo pūslės pašalinamas sąmoningai sutraukiant pilvo raumenis ir taip priverčiant šlapimą ištekėti. Pacientas turi neužmiršti karts nuo karto tai atlikti, nes šalinant šlapimo pūslę, pažeidžiami nervai ir nebejaučiama, kada naujoji pūslė pilna, savaiminis noras šlapintis išnyksta. Su nervų pažeidimu susijęs ir galimas nežymus šlapimo nelaikymas, ypač miegant.

Po šlapimo pūslės pašalinimo operacijos vyrams paprastai išsivysto impotencija, moterims taip pat sutrinka seksualinė funkcija. Tai irgi susiję su nervų pažeidimu.

• Kateterizuojamas šlapimo rezervuaras. Šlapimui iš organizmo pašalinti kartais gali būti suformuojamas šlapimo rezervuaras, kurį kateterizuoja pats pacientas. Šlapimo rezervuaras (maišelis) suformuojamas iš žarnos atkarpos pilvo ertmėje. Plonas lankstus plastikinis vamzdelis — kateteris – per angą (stomą) pilvo sienoje įstumiamas į rezervuarą ir šlapimas išteka į išorę. Tai atlieka, t. y. kateterizuoja savo šlapimo rezervuarą, pats pacientas keletą kartų per dieną. Iš pradžių atlikti šią procedūrą būna nejauku, tačiau pacientai greitai pripranta. Svarbiausia, jiems nereikia nešioti priklijuojamo prie odos šlapimo surinktuvo.  

• Uro rektalinis konduitas. Kartais šlapimo tėkmę galima nukreipti į tiesiąją žarną. Tuomet šlapimas ir žarnų turinys pašalinami iš organizmo per tiesiąją žarną. Jei šlapimo pašalinimas iš organizmo išsprendžiamas tokiu būdu, pacientui nereikia dėvėti šlapimo surinktuvo ar patį save kateterizuoti. 

 Radioterapija

(spindulinis gydymas, gydymas spinduliais)

Radioterapija – tai vėžio gydymas aukštos energijos jonizuojančiaisiais spinduliais, naikinančiais vėžio ląsteles. Šlapimo pūslės navikams gydyti taikoma išorinė radioterapija, kai jonizuojančiųjų spindulių pluoštas sklinda iš švitinimo aparato galvutės, nutolusios nuo švitinamos kūno srities paviršiaus tam tikru atstumu (75 cm, 1 m ir kitokiu). Šiuo metodu gali būti apšvitintos didelės audinių apimtys.

Radioterapija populiariai kasdienybėje vadinama švitinimu. Šlapimo pūslės gydymas jonizuojančiaisiais spinduliais yra chirurginio gydymo alternatyva. Taikant radioterapiją, nereikia šalinti šlapimo pūslės. Siekiant įsitikinti, ar liga nerecidyvuoja po gydymo spinduliais, būtina nuolat stebėti paciento sveikatą, atlikti cistoskopijas. 

Radioterapiją atlieka gydytojas onkologas radioterapeutas onkologinės įstaigos radioterapijos skyriuje stacionaro ar ambulatorinėmis sąlygomis. Dažniausiai tai penkias savaitės dienas kasdien atliekami švitinimo seansai. Šeštadienį ir sekmadienį poilsis. Visas radioterapijos kursas trunka apie 6 savaites.  

Spindulinio gydymo planavimas 
Kaip minėta, jonizuojantieji spinduliai naikina vėžio ląsteles. Tačiau jie žaloja ir sveikus audinius. Todėl, norint išgauti didžiausią įmanomą naudą iš radioterapijos, t. y. iki reikiamos dozės apšvitinti naviką ir išsaugoti aplinkinius sveikus audinius ir organus, reikia viską labai tiksliai suplanuoti ir apskaičiuoti. Spindulinis gydymas planuojamas taip, kad navikas būtų apšvitintas pakankama jį sunaikinti spindulių doze ir iš visų pusių tolygiai, o sveikieji gretimi audiniai ir organai gautų kuo mažesnes dozes ir išliktų nepažeisti.

Dažniausiai vienos dienos spindulių dozė, skirta švitinamo vietai, yra 1,8–2 Gy (Grėjas – apšvitinimo dozės vienetas), viso kurso – apie 60–70 Gy.

Labai svarbu, kad kiekvieną kartą švitinant spindulių pluoštas kristų vis į tą pačią vietą, “nepraeitų pro šalį”. Tuo tikslu paciento dubens srities oda tatuiruojama: ant odos specialiais dažais keliose reikiamose vietose paliekami adatos galvutės dydžio ženklai, kurie padeda gydymą atliekančiam radioterapeutui kaskart paguldyti pacientą vienodai ir tiksliai nukreipti spindulius. Šios žymės lieka visam laikui, bet, būdamos labai mažos, beveik nepastebimos. Kartais radioterapeutas papildomai specialiu pieštuku ant odos pasižymi švitinimo laukų ribas. Šias žymes galima nuplauti tik baigus radioterapinį gydymą.

Intraveninė chemoterapija
Chemoterapija – navikų gydymas priešvėžiniais medikamentais, kurie naikina vėžio ląsteles. Kai šlapimo pūslės vėžys išplitęs į gretimus organus, yra jo metastazių kituose tolimuose organuose ar vėžys progresuoja, galimas gydymas priešvėžiniais vaistais suleidžiant juos į veną. Tuomet vaistai kraujo srovės nešami pasiekia vėžio ląsteles, esančias įvairiuose organuose.

Šlapimo pūslės vėžiui gydyti gali būti naudojamas vienas chemopreparatas ar kelių derinys. Gydymo kursai kartojami kas kelias savaites keletą mėnesių.

Chemoterapijos tikslas pažengusio šlapimo pūslės vėžio atveju – pristabdyti naviko augimą, palengvinti naviko sąlygojamus simptomus, palaikyti geresnę paciento gyvenimo kokybę, prailginti jo gyvenimo trukmę. 

Šalutiniai poveikiai
Kai atliekama intraveninė chemoterapija, slopinami kraujo gamybos organai  – kaulų čiulpai: kraujyje sumažėja kraujo kūnelių leukocitų, eritrocitų ir trombocitų. Todėl gydant nuolat kartojami kraujo tyrimai. Sumažėjus kraujo kūnelių, pacientas tampa mažiau atsparus infekcijai, greičiau pavargsta. Labai svarbu pasisakyti gydytojui, jei prasidėjo karščiavimas, bendras silpnumas. Apžiūrėjęs pacientą, jei reikės, gydytojas paskirs antibiotikus, kraujo transfuzijas ar kitas gydymo priemones.

Gydant šlapimo pūslės vėžį priešvėžiniais vaistais gali atsirasti pykinimas ir vėmimas. Šiuo atveju gydytojas paskiria vartoti antiemetikus (vaistus nuo vėmimo).

Kartais gydymo metu prasideda stomatitas – burnos gleivinėje atsiranda mažų skausmingų opelių. Šiuo atveju labai svarbi burnos higiena – burna turi būti nuolat skalaujama antiseptiniais tirpalais, ypač kruopščiai tai daroma pavalgius. Valgis turi būti toks, kad dar labiau nesužalotų pažeistos burnos gleivinės – nekietas, nesprangus, nekarštas, nerūgštus, ne per sūrus, neaštrus ir pan.

Kai kurie vaistai, naudojami gydyti šlapimo pūslės vėžiui, sukelia laikiną klausos susilpnėjimą arba paveikia rankų ir kojų periferinius nervus. Rankose ir kojose juntamas dilgčiojimas bei tirpimas. Šie reiškiniai išnyksta po kelių mėnesių, baigus gydymą, kai kuriems asmenims lieka ilgesnį laiką.

Nuplikimas – dažnas chemoterapijos, skiriamos gydyti šlapimo pūslės vėžį, šalutinis poveikis. Baigus gydymą, plaukai atauga per 3-6 mėnesius. Kol plaukai neataugę, galima dėvėti peruką.

Chemoterapijos metu vieni pacientai jaučiasi patenkinamai, prisitaiko prie negalavimų ir gyvena beveik tuo pačiu tempu kaip ir anksčiau. Kiti gi jaučiasi labai pavargę ir išsekę. Nereikėtų dėl to krimstis ir stengtis iš visų jėgų neatsilikti nuo sveikųjų. Kiekvienas turėtų veikti pagal savo jėgas. Kai gydymas bus baigtas, palengva gyvenimas grįš į savo vėžes.

Planuojant radioterapiją, stengiamasi, kad aplink šlapimo pūslę esantys sveiki organai, kaip tiesioji žarna, vidiniai lyties organai ir kt., gautų kuo mažesnę spindulių dozę – mat šie organai labai jautrūs spindulių poveikiui. Tačiau visiškai jų išvengti neįmanoma, todėl radioterapija šlapimo pūslės vėžio atveju gali sukelti nemalonių šalutinių poveikių.

Gydymo metu bei savaitę ar dvi po jo pacientą gali varginti viduriavimas bei skausmingumas ties išeinamąja anga. Apie šiuos šalutinius spindulinės terapijos poveikius gydytojas onkologas radioterapeutas įspėja iš anksto, jiems atsiradus paskiria vaistų bei pataria dėl mitybos. Minėti šalutiniai poveikiai visiškai išnyksta praėjus kelioms savaitėms po šlapimo pūslės radioterapijos.

Gydant šlapimo pūslę jonizuojančiaisiais spinduliais, jau maždaug nuo antros gydymo savaitės pacientai gali pajusti cistito, t. y. šlapimo pūslės uždegimo, požymius – padažnėja noras šlapintis, šlapinantis juntamas deginimo jausmas šlapimkanalyje.

Moterims, be minėtų šalutinių šlapimo pūslės radioterapijos poveikių gali atsirasti makšties sienelės uždegimo požymiai, vėliau net susiaurėti makšties spindis. Tai apsunkina seksualinį gyvenimą. Šiems sutrikimams gydyti taikomi hormonų turintys tepalai. Reguliarus tolesnis seksualinis gyvenimas efektyviai apsaugo nuo minėtų sutrikimų.

Vyrams dėl mažojo dubens srities radioterapijos gali sutrikti erekcija. Šie seksualinės funkcijos sutrikimai taip pat gydomi.

Jei spinduliuojama į plaukuotą kūno vietą, nuo jos gali nuslinkti plaukai. Šlapimo pūslės švitinimo atveju plaukai nuslenka nuo gaktos srities, bet po gydymo praėjus keliems mėnesiams plaukai atauga.

Priklausomai nuo spindulių dozės bei spindulinio gydymo trukmės pacientai jaučia stipresnį ar lengvesnį viso organizmo nuovargį. Gydymo spinduliais metu pacientas būtinai turi gerai pailsėti, ypač jei gydomas ambulatorinėmis sąlygomis ir kasdien turi atvykti iš toliau.

Gydymo metu ir po jo pacientas netampa radioaktyvus, kiti žmonės bendraudami su juo yra saugūs.

Pasitaiko, kad nedideliam skaičiui pacientų radioterapija ilgam laikui paveikia šlapimo pūslę ar žarnas. Šiuos pacientus vargina nuolatiniai viduriavimai bei padažnėjęs šlapinimasis. Šių organų kraujagyslės dėl radioterapijos pasidaro trapios, todėl kartkartėmis šlapime ar išmatose gali pasirodyti kraujo. Apie tai turi žinoti paciento gydytojas – reikės atlikti reikiamus tyrimus ir gydymą.

Pacientai po mažojo dubens srities radioterapijos gali likti nevaisingi.