Neuroendokrininiai navikai

Šis tyrimas atliekamas aparatu, vadinamu echoskopu – panaudojant aukšto dažnio garso bangas ir kompiuterinę techniką gaunami tiriamos srities vaizdai, matomi ekrane. Tyrimu siekiama apžiūrėti pilvo srities organus.

Tyrimas neskausmingas, trunka keletą minučių. Jį atlieka gydytojas radiologas. Tyrimo metu pacientas guli ant nugaros, tiriamoji kūno sritis ištepama specialiu geliu, kad kontaktas tarp aparato daviklio ir odos būtų glaudesnis. Aukšto dažnio garso bangų daviklis, prietaisas, panašus į mikrofoną, vedžiojamas tiriamosios kūno dalies paviršiumi. Aukšto dažnio garso bangos, sklisdamos į kūno gilumą, savo kelyje sutinka įvairaus tankio audinių ir, atsimušusios į juos, aidu grįžta į echoskopo kompiuterinę dalį. Tiriamosios kūno dalies skirtingų audinių vaizdai matomi ekrane, gydytojas juos analizuoja. Šis tyrimas gali būti panaudojamas nustatyti neuroendokrininį naviką, pavyzdžiui, kasos, ar naviko išplitimą pilvo organuose, pavyzdžiui, kepenyse.

I<T atliekama navikui ar jo išplitimui į kepenis ar kitus organus nustatyti.

Prieš atliekant tyrimą mažiausiai 4 val. negalima valgyti. Kad KT vaizduose galimi pokyčiai būtų aiškiau matomi ir išma­tuojami, t. y. būtų didesnis kontrastas tarp įvairių audinių, kas padėtų geriau įvertinti tikrąją situaciją, valandą prieš tyrimą į veną sušvirkščiama kontrastinės medžiagos ar duodama jos išgerti. Atliekama pilvo, o jei reikia – ir kitų sričių KT. Atlikus KT gaunami ir kompiuterinės įrangos ekrane matomi bei į kompiuterio atmintį įrašomi skersiniai tiriamos kūno dalies rentgeno vaizdai, t. y. serija lyg kas 2,5-5,0 mm skersai „supjaustyto" kūno vaizdų. Tik šiuo atveju „pjūviai" atlikti KT rentgeno spindulių pluošto. Gydytojas, kompiuterio ekrane apžiūrėdamas ir įvertindamas visus paeiliui vienas paskui kitą einančių „pjūvių" vaizdus, tiksliai nustato, kur yra navikas, kiek jis susijęs su aplinkiniais organais, ar yra metastazių kepenyse, pilvo srityje esančiuose limfmazgiuose. Kontroliuojant kompiuterine tomografija gali būti atliekama naviko, kepenų, limfmazgių biopsija.

BMR įrenginys generuoja stiprų magnetinį lauką, kuris sąveikauja su audiniuose esančiais vandenilio branduoliais. Sužadinti vandenilio branduoliai skleidžia atitinkamą signalą, kuris sugaunamas specialiais imtuvais ir apdorojamas kompiuteriu. Kompiuteris suformuoja dvimatį arba trimatį tiriamos kūno dalies vaizdą. Šis tyrimo metodas labai tinka tirti audinius, turinčius daug vandens, vadinasi, ir vandenilio. Tyrimas atliekamas, kai KT ir tyrimas ultragarsu nesuteikia pakankamai informacijos apie ligos diagnozę ir išplitimą.

Tai tyrimas, kuris leidžia įvertinti, ar kasos neuroendokrininis navikas nėra užspaudęs kasos ir tulžies nutekamųjų latakų. Atliekant šį tyrimą, naudojamas ilgas, plonas, lankstus prietaisas ezofagogastrofibroskopas, kurio viename gale yra šviesos šaltinis, kitame – optinė sistema. Šis instrumentas pro burną ir stemplę įstumiamas į skrandį ir į dvylikapirštę žarną. Instrumento optinė sistema leidžia gydytojui, atliekančiam tyrimą, apžiūrėti stemplės, skrandžio dvylikapirštės žarnos sieneles iš vidaus. Kai gastrofibroskopas pasiekia dvylikapirštę žarną, surandama kasos ir tulžies latakų atsivėrimo į ją anga. Pro šią angą suleidžiama rentgenokontrastinės medžiagos, kuri užpildo kasos ir tulžies ištekamųjų latakų sistemą. Jei kuris nors latakas užkimštas, medžiaga į jį nepakliūna. Visa tai: nepažeisti latakai ir kliūties vieta matoma rentgeno nuotraukose. Šio tyrimo metu įmanoma atlaisvinti užspaustą latako vietą įdedant į susiaurėjusią vietą stentą, t. y. standų plastikinį vamzdelį, kad tulžis galėtų nutekėti.

Tai vienas jautriausių tyrimų neuroendokrininių navikų diagnostikoje (išskyrus insulinomos metastazių diagnostiką).

Peptidas somatostatinas natūraliai gaminamas organizme. Natūralaus somatostatino gyvavimo trukmė 1-2 minutės. Somatostatinas susiriša su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių ląstelių. Taip blokuodamas šiuos receptorius, somatostatinas sutrukdo neuroendokrininėms ląstelėms gaminti hormonus.

Somatostatino receptorių scintigrafijai panaudojamas radionuklidu pažymėtas peptidas oktreotidas, veikiantis kaip natūralus somatostatinas, bet jo gyvavimo trukmė ilga. Šis peptidas yra natūralaus organizmo somatostatino analogas, t.y. audiniuose jungiasi prie tų pačių somatostatino receptorių. Neuroendokrininių navikų ląstelės savo paviršiuje paprastai turi žymiai daugiau somatostatino receptorių, palyginti su sveikais organizmo audiniais. Atliekant tyrimą šios radioaktyvios medžiagos tirpalo sušvirkščiama į veną, kraujo srovė išnešioją jį po visą organizmą. Pažymėtas radionuklidu oktreotidas susijungia su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių navikų ar jų metastazių ląstelių paviršiaus. Paciento kūną skenuojant gama kamera galima įvertinti šio radioaktyvaus oktreotido pasiskirstymą organizme, aptikti neuroendokrininiams navikams būdingų patologinio jo kaupimosi židinių.

Specialaus pasiruošimo tyrimui nėra, t.y. galima būti pavalgius, vartoti kitoms ligoms gydyti paskirtus vaistus. Tyrimas gama kamera atliekamas praėjus 2-4 valandoms nuo preparato sušvirkštimo, t.y. tiek laiko užtrunka, kol preparatas pasiskirsto paciento organizme. Sušvirkštus preparatą pacientas laikinai tampa radioaktyvus, todėl tyrimo gama kamera jis laukia branduolinės medicinos skyriaus laukiamajame, skirtame radioaktyviems pacientams.

Tyrimas gama kamera trunka 30-50 minučių. Tiriamas visas paciento kūnas - nuo viršugalvio iki pėdų. Gautus tyrimo vaizdus įvertina gydytojas radiologas.

Somatostatino receptorių scintigrafija atliekama įtariant neuroendokrininį naviką, tikslinant jau nustatyto naviko išplitimą, vertinant taikomo gydymo efektyvumą.

Jei neuroendokrininių naviku sergančiam pacientui jau yra taikomas gydymas somatostatino analogu (žr. skyriuje „Neuroendokrininių navikų gydymas"), jo vartojimą prieš planuojamą somatostatino receptorių scintigrafijos tyrimą reikia laikinai nutraukti.

Atliekama siekiant nustatyti naviko išplitimą. Naviko ląstelėse vyksta aktyvesnė nei sveikose medžiagų, ypač gliukozės, apykaita. Šis reiškinys išnaudojamas navikams ar metastazėms nustatyti. PET skenavimui atlikti dažniausiai naudojamas radionuklidas 18-fluordeoksigliukozė – gliukozės ir radioaktyviojo fluoro (¹⁸F) junginys. Šios medžiagos sušvirkščiama į kraują. Medžiaga kaupiasi tose organizmo vietose, kuriose suaktyvėjusi medžiagų apykaita, t. y. ten, kur sunaudojama daugiau gliukozės, pavyzdžiui, navike ar jo metastazėse. Čia radionuklidai iš atomų branduolių atpalaiduoja pozitronus, kurių skleidžiamus signalus registruoja gama kamera. Atliekant PET, matomos visos organizmo vietos (atliekamas viso kūno skenavimas), kuriose pagreitėjusi medžiagų apykaita ir kaupiasi gliukozė.

Tačiau neuroendokrininiuose navikuose medžiagų apykaita paprastai lėta, išskyrus žemos diferenciacijos, agresyvius navikus. Todėl neuroendokrininių navikų atveju tyrimui naudojamas radioaktyviosios formos 5-hidrokstriptofanas (5-HTP), kurį pritraukia specialūs neuroendokrininių navikų receptoriai. Atliekant PET, matomi visi židiniai (atliekamas viso kūno skenavimas), skleidžiantys jonizuojančiąją spinduliuotę.

Piktybinio naviko metastazes kauluose galima aptikti kaulų scintigrafijos (kitaip skenavimo) metodu. Šiam tyrimui atlikti naudojami radioaktyviųjų medžiagų izotopai, kurių kaupimosi organizme vieta – kaulinis audinys. Radioaktyviosios medžiagos tirpalo sušvirkščiama į veną, dažniausiai alkūnės linkyje. Kraujo srovė medžiagą nuneša į kaulus, juose ji kaupiasi ir skleidžia jonizuojančiąją spinduliuotę, kurią kaulų skenavimo metu registruoja speciali gama kamera. Taip aparatas skenuodamas nuskaito viso kūno kaulų vaizdą. Baigus tyrimą, skenogramose matomas viso skeleto vaizdas. Jei kuriame nors kaule yra piktybinio naviko metastazių, jos matomos kaule kaip intensyvūs taškai – mat kaulinis audinys metastazės vietoje sukaupia daug daugiau radioaktyviosios medžiagos nei sveikosios kaulo dalys. Tyrimas jautresnis už paprastą rentgenografiją, parodo metastazes, kurių dar nematyti retentgeno nuotraukose. Šis tyrimas atliekamas, kai gydytojas įtaria, kad neuroendokrininis navikas gali būti metastazavęs į kaulus.

Baris kaip kontrastinė medžiaga panaudojama atliekant rentgeninį tyrimą. Prieš tyrimą tiršto (košelės pavidalo) bario tirpalo išgeriama, kad virškinamojo trakto sienelės apsiveltų juo – rentgeno vaizduose sienelės ir jose esantys pokyčiai matomi ryškiau nei aplinkinės struktūros, nesuteptos bariu. Prieš tyrimą 12 vai. negalima valgyti ir gerti, nebent tik vandens.

Jei siekiama atlikti stemplės tyrimą, pacientui išgėrus bario tirpalo rentgeno nuotraukos atliekamos iškart.

Iš skrandžio baris patenka į dvylikapirštę žarną, paskui lėtai slenka žemyn į plonąją žarną, sutepdamas jos sieneles. Daugiau pilvo rentgeno nuotraukų atliekama per kelias valandas bariui slenkant vis žemyn, kol jis sutepa visą plonąją žarną.

Storosios žarnos ištyrimui bario tirpalas sušvirkščiamas per tiesiąją žarną pacientui gulint ant specialaus stalo rentgeno kabinete. Po to atliekamos pilvo rentgeno nuotraukos.

Rentgeno vaizdus įvertina gydytojas radiologas.

Praeityje rentgeniniai žarnų tyrimai panaudojant barį buvo atliekami dažniau nei dabar. Dabar juos pakeičia endoskopiniai stemplės, skrandžio, žarnyno tyrimai.

Ezofagogastroduodenoskopija – jos metu apžiūrimos stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos sienelės iš vidaus instrumentu ezofagogastroduodenoskopu, trumpiau gastroduodenoskopu.

Kolonoskopija – jos metu apžiūrima storosios (gaubtinės ir tiesiosios) žarnos sienelė iš vidaus instrumentu kolonoskopu.

Kapsulinės endoskopijos tyrimas. Nei gastroduodenoskopu, nei kolonoskopu negalima apžiūrėti plonosios žarnos, kuri yra maždaug 5 m ilgio. Atliekant kapsulinės endoskopijos tyrimą, vietoj ilgo, lankstaus endoskopo panaudojama tabletės dydžio kapsulė, kurią pacientas nuryja. Kapsulėje įmontuotas šviesos šaltinis ir nedidelė vaizdo kamera. Kapsulė iš skrandžio patenka į plonąją žarną. Plonąja žarna kapsulė keliauja žemyn apie 8 val. Per tą laiką ji nufilmuoja daugybę žarnos vidaus vaizdų. Vaizdai įrašomi į nedidelį prietaisą, kabinamą prie paciento diržo. Vėliau gydytojas radiologas juos peržiūri ir įvertina. Kapsulė yra vienkartinio naudojimo, iš žarnyno pasišalina natūraliu būdu.

Endoskopija panaudojant ultragarsą. Šiam tyrimui reikalingas įprastinis endoskopas (gastroduodenoskopas ar kolonoskopas) su ultragarso davikliu endoskopo viršūnėje. Atliekant gastroduodenoskopiją ar kolonoskopiją ultragarso bangos, kurias skleidžia daviklis, sutikusios savo kelyje įvairius audinius, aidu sugrįžta atgal į kompiuterinę įrangą, kuri suformuoja tiriamos srities vaizdą, matomą ekrane. Virškinamojo trakto endoskopijos metu daviklį galima labai priartinti prie stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos ar storosios žarnos sienelėje aptikto naviko, todėl suformuojamas detalus jo vaizdas. Galima matyti, kiek gili naviko invazija į skrandžio ar žarnos sienelę, ar padidėję, pažeisti gretimi organui limfmazgiai, kontroliuojant ultragarsu galima atlikti limfmazgio ar naviko biopsiją.

Kai navikas aptinkamas viršutinėje (stemplėje, skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje) ar apatinėje virškinamojo trakto dalyje (storojoje, tiesiojoje žarnoje), biopsiją atliekama endoskopijos metu – gastrofibroskopas ar kolonoskopas turi įmontuotas specialias žnyples, kuriomis paimama naviko medžiagos, ji siunčiama ištirti į patologijos laboratoriją.

Kai siekiama atlikti išplitusio į kitus organus, tokius kaip kepenis ar į kūno viduje esančius limfmazgius, naviko židinių biopsiją, ši procedūra gali būti atliekama kontroliuojant kompiuterine tomografija. Gydytojas, kontroliuodamas kompiuterine tomografija, židinio projekcijos odoje vietoje specialia adata praduria odą ir, nukreipdamas ją židinio link, jį pasiekia. Proceso eigos vaizdai matomi ekrane. Kai adatos viršūnė pasiekia židinį ir naviko audinių patenka į adatos spindį, adata ištraukiama, gauta naviko medžiaga siunčiama į laboratoriją ištirti.

Kartais šiais būdais negalima gauti pakankamai medžiagos tyrimui. Tai susiję dažniausiai su plonosios žarnos navikais. Tais atvejais medžiagos gali būti gaunama chirurginiu būdu.

Tirdamas biopsijos medžiagą patologas įvertina, ar tai neuroendokrininis navikas, ar produkuoja chromograniną (žr. žemiau), ar produkuoja hormonus ir kokius, nustato, ar yra požymių, nusakančių naviko piktybiškumą ir agresyvumą.

Chromogranino A (CgA) nustatymas kraujyje. Šią medžiagą išskiria neuroendokrininiuose navikuose esančios chromofilinės ląstelės, todėl CgA žymens tyrimas naudojamas diagnozuojant neuroendokrininius navikus ir stebint ligonius po gydymo. CgA lygis būna padidėjęs 60-80% funkcionuojančių ir nefunkcionuojančių virškinamojo trakto ir kasos neuroendokrininių navikų atvejų. CgA tyrimas jautriausias esant neuroendokrininiam navikui – gastrinomai. Klaidingai teigiami šio tyrimo rezultatai (kai tyrimas rodo CgA lygio padidėjimą, o iš tiesų jo nėra) gali pasitaikyti dėl blogos inkstų funkcijos, lėtinio atrofinio skrandžio glaivinės uždegimo, vaistų, vadinamų protonų pompos inhibitoriais, skirtų skrandžio rūgštingumui mažinti, vartojimo.

Kai kurie neuroendokrininiai navikai, ypač virškinamojo trakto karcinoidai, išskiria serotoniną, dar vadinamą 5-HT, kuris laikomas mažiausiai kelių karcinoido sindromo simptomų priežastimi. Organizme 5-HT skyla į 5-hidroksiindolilacetinę rūgštį (5-HIAA), kuri iš organizmo išsiskiria su šlapimu.

5-HIAA lygio tyrimas paros šlapime. Kai karcinoidas išskiria didelius kiekius serotonino, šios rūgšties lygis paros šlapime būna didelis.

Kai kurie vaisiai ir daržovės, tokie, kaip bananai, kiviai, kai kurie riešutai, avokadai, pomidorai, baklažanai turi daug serotonino, todėl, pavalgius šių vaisių, šlapime gali padidėti 5-HIAA lygis. Tai bus klaidingai teigiamas rezultatas, nes iš tiesų naviko, produkuojančio serotoniną, nėra. Kai kurie vaistai, įskaitant sirupą nuo kosulio, acetaminofeną (paracetamolis), acetilsalicilo rūgštį (aspiriną), kofeiną taip pat gali klaidingai teigiamai paveikti tyrimų rezultatus.

Vaistų gliukokortikoidų, heparino vartojimas gali klaidingai neigiamai paveikti tyrimo rezultatus - iš tiesų 5-HIAA lygis padidėjęs, bet tyrimas rodo, kad ne.

Serotonino lygio kraujyje tyrimas. Serotonino lygio kraujyje padidėjimas padeda patvirtinti karcinoidų, išskiriančių daug serotonino, diagnozę. Kai navikas mažas ir neišskiria serotonino, jo lygis kraujyje nepadidėjęs.

Kai kurie karcinoidai neišskiria daug serotonino, bet išskiria jo pirmtaką – 5-HTP, kuris gali būti konvertuojamas šlapime į serotoniną. Tokiais atvejais pacientų kraujyje serotonino lygis gali būti normalus, bet šlapime serotonino ir 5-HTP lygiai aukšti.

Siekiant nustatyti ir patikslinti diagnozę atliekami specifinių hormonų, produkuojamų funkcionuojančių neuroendokrininių navikų, tyrimai. Pavyzdžiui, insulino lygis tiriamas galvojant apie insulinomą, gastrino lygis tiriamas galvojant apie gastrinomą.